Как мне заполнить следующие поля в документе? Картинка внутри

Точнее не как, а чем) С номерами и адресами всё понятно, а как эти поля заполнить, не ясно
[URL=http://www.radikal.ru][IMG]http://s09.radikal.ru/i182/1008/d0/2567c12622c9.jpg[/IMG][/URL]